Ja būtu diabēta zāles, kas varētu palīdzēt izlīdzināt cukura līmeņa paaugstināšanos asinīs, vienlaikus liekot zaudēt svaru un aizsargājot sirds un nieru veselību, vai vēlaties to lietot? Tagad pajautājiet: kā būtu, ja šīs zāles netiktu oficiāli apstiprinātas 1. tipa cukura diabēta ārstēšanai, vai arī ārsts nebūtu pārliecināts, ka izrakstīs “ārpus etiķetes” recepti?
Nav noslēpums, ka daudzi diabēta kopienā medikamentus lieto tādos veidos, kas nav FDA apstiprināti un atšķiras no produkta marķējuma, citādi dēvēta par “ārpus etiķetes lietošanu”.
Jo īpaši ilgu laiku ir bijis diezgan izplatīts, ka cilvēki ar 1. tipa cukura diabētu lieto zāles, kas ir apstiprinātas un marķētas tikai 2. tipa diabēta slimniekiem. Tas jo īpaši attiecas uz Metformīnu, parasto T2D tableti, kas palīdz regulēt cukura līmeni asinīs ēdienreižu laikā. Tagad arvien pieaug T1D kopienas tendence izmantot jaunākas T2D zāļu klases, piemēram, GLP-1 un SGLT2.
Bet atcerieties, ka pacientiem joprojām ir nepieciešama recepte, lai viņi varētu lietot šos medikamentus. Un ārsti saprotami piesardzīgi izraksta T2D medikamentus bez etiķetes, jo pastāv bažas par iespējamiem riskiem, piemēram, diabētisko ketoacidozi (DKA), kas var parādīties pēkšņi, nebrīdinot par paaugstinātu cukura līmeni asinīs.
"Būt etiķetē un ārpus etiķetes cilvēkiem patiešām nav daudz, ja vien zāles ir drošas un efektīvas, bez dramatiska smagu blakusparādību riska," saka pazīstamais pieaugušais endokrinologs Dr. Stīvs Edelmans no UC Sandjego, kurš pats dzīvo arī ar T1D. "1. tipa pacienti vienkārši meklē kaut ko, kas viņiem palīdzētu, izņemot tikai insulīnu, taču FDA mums to vēl nav devusi, un pēdējā laikā medicīnas jomā ir vairāk vilcināšanās šo (T2D zāļu) izrakstīšanā."
Kuras 2. tipa cukura diabēta zāles lieto ārpus marķējuma?
Pirmkārt, sadalīsim, kuras zāles mēs šeit runājam.
Metformīns
Viena no visbiežāk zināmajām perorālajām T2 diabēta zālēm, tā pastāv jau vairāk nekā divas desmitgades, un to bieži sauc par "pirmo aizsardzības līniju", ārstējot 2. tipa cukura diabētu. Metformīnu jau ilgu laiku lieto arī cilvēki ar T1D. Tas ietilpst zāļu klasē, ko sauc par biguanīdiem, kas palīdz uzturēt vienmērīgu cukura līmeni asinīs ēdienreižu laikā, samazinot no pārtikas absorbētās glikozes daudzumu un ierobežojot aknu radīto glikozi.
GLP-1 (glikagonam līdzīga peptīda) receptori
Šīs injicējamās zāles ir līdzīgas dabiskajam hormonam, ko sauc par inkretīnu, kas tiek ražots tievajās zarnās. Tas stimulē insulīna sekrēciju un aptur glikagona izdalīšanos organismā - samazina glikozes līmeni asinīs (BG). Īsākas darbības GLP-1 receptoru versijas var būt efektīvas, lai pazeminātu BG tapas pēc ēdienreizes, savukārt ilgākas darbības versijām laika gaitā ir līdzsvarotāka ietekme gan pēc ēšanas (pēc ēšanas), gan tukšā dūšā glikozes rādījumiem.
Šīs kategorijas medikamenti ir:
- Byetta / Bydureon (zinātniski nosaukts eksenatīds)
- Victoza (liraglutīds)
- Lyxumia / Adlyxin (liksisenatīds)
- Tanzeum (vai Albiglutide)
- Trulitāte (dulaglutīds)
- Ozempisks (semaglutīds)
SGLT2 (jeb “Pee Drugs” diabēta gadījumā)
Pēdējo gadu laikā šī jaunā perorālo diabēta zāļu klase, ko sauc par nātrija-glikozes transporteru (SGLT-2) inhibitoriem, ir aktuāla tēma diabēta aprūpē. Būtībā tie darbojas, izlejot glikozi urīnā, kas noved pie mazāk cukura asinīs. Efekts ir zemāks BG un A1C līmenis. Tomēr ir zināmas bažas par palielinātu UTI (urīnceļu infekcijas).
FDA apstiprinātie šīs kategorijas mediķi ietver:
- Invokana (zinātniskais nosaukums Canagliflozin)
- Farxiga (aka Dapagliflozin); ārpus ASV tas ir nosaukts Forxiga ar “O”
- Jardiance (pazīstams arī kā Empagliflozin)
- Steglato (pazīstams arī kā Ertigliflozīns), ko FDA apstiprināja 2018. gadā kopā ar diviem kombinatoriem ar Metformīnu un diabēta zālēm Januvia (lai palēninātu pārtikas metabolismu un palielinātu insulīna ražošanu)
SGLT1-2 Combo (vēl nav notīrīts ASV)
- Zynquista (zinātniskais nosaukums “Sotagliflozin”), jauns duāls SGLT-1 un SGLT-2 inhibitors no Sanofi un Lexicon Pharmaceuticals. Šīs T2D zāles 2019. gada sākumā nenonāca FDA padomdevēju panelī, un nesen FDA to atkal noraidīja, ņemot vērā bažas par iespējamu paaugstinātas un pēkšņas DKA risku tiem, kam ir T1D. Apbrīnojami (un trakojoši) nedēļu pēc FDA paneļa balsojuma regulatori Eiropā apstiprināja T1D medikamentus tur.
Ja drīz tiks apstiprināta T1D lietošana, Zynquista kļūs par pirmo tableti vai tableti, kas oficiāli marķēta T1D kopā ar insulīnu Amerikas Savienotajās Valstīs. Faktiski tas kļūs tikai par otro glikozes līmeni pazeminošo medikamentu bez insulīna, kas pieejams 1. tipa diabēta slimniekiem pēc tam, kad 2005. gadā tika apstiprinātas Symlin injekcijas.
Lai iegūtu papildinformāciju par jebkuru no šīm 2. tipa zālēm, ja Jums ir 1. tipa cukura diabēts, skatiet lieliskos resursus, ko izveidojuši mūsu draugi vietnē DiaTribe un Ārpus 1. tipa.
Kāpēc 1. tipa diabētam lietot T2D zāles?
"Kad šīm lietām uzliekat 1. tipu, viņi to uzreiz pamana," par šo T2D zāļu un it īpaši SGLT2 parakstīšanu saka ārsts Edelmans. "Jūs nevarat atpirkt šo efektu ... viņiem vienkārši šķiet, ka ir vieglāk palikt zonā, insulīna dozēšana ir piedodošāka, ir mazāk augsto un zemāko, un 1. tipa cilvēkiem, kuriem ir liekais svars, tas ir papildu bonuss, ka viņi var zaudēt svaru. Asinsspiediena ietekme ir vēl viens bonuss, taču tas nav tik redzams. Cilvēkiem vienkārši šķiet, ka viņu laika diapazons uzlabojas, un FDA ļaudis to vienkārši nesaprata. "
Ņemiet citu piemēru: vienreiz dienā lietojamas Invokana tabletes. Pirms Janssen Pharmaceuticals izvēlējās pārtraukt T1D ietekmes izpēti, labi pazīstami pētnieki iedziļinājās idejā un teica, ka ir daudz ko gaidīt. Dr Ričards Džeksons, toreiz kopā ar Joslina Diabēta centru, bija viens no galvenajiem pētniekiem, kurš pētīja šo SGLT2 zāļu klasi lietošanai T1. Viņš atkārtoja to, ko citi bija teikuši par iespēju izlīdzināt cukura līmeni asinīs pēc ēdienreizes un piedāvāt svara zaudēšanas priekšrocības.
Tikmēr Toronto doktors Brūss Perkinss ar Sanai veselības sistēmu un pats 1. tipa kolēģis arī iedziļinājās šajā pētījumu tēmā. Viņš publicēja Invokana klīnisko pētījumu rezultātus, kas astoņu nedēļu laikā sekoja 40 pacientiem kopā ar ikdienas insulīna devām, kā rezultātā vidējais A1C samazinājās no 8,0% līdz 7,6% un visiem samazinājās glikozes līmenis tukšā dūšā.
"Mēs pārbaudījām ietekmi uz nierēm un (pacientiem) bija CGM, lai novērtētu glikozes līmeni asinīs, un tam bija skaista ietekme uz nierēm un A1C, ar vienmērīgāku cukura līmeni asinīs un svara zudumu," stāstīja Perkins. DiabētsMine. "Pacientiem bija mazāk hipoglikēmiju, visticamāk, tāpēc, ka viņi lietoja mazāk insulīna, tāpēc šķiet, ka šī" papildterapija "varētu palīdzēt visiem tiem. Manuprāt, no šī koncepcijas pierādījuma pētījuma izriet, ka mums ir jācenšas, lai šie pētījumi tiktu veikti pareizi un lielākos randomizētos klīniskos pētījumos. "
Faktiski pētījuma dalībnieki teica, ka, izmantojot SGLT2 inhibitoru, viņi jutās "slaidāki un ļaunāki", un viņiem bija mazāk jāuztraucas par insulīna dozēšanas briesmām naktī, ziņoja Dr Perkins.
Ņemot vērā visus šos ieguvumus (un citi ziņoja no D kopienas par šo T2D marķēto zāļu lietošanu reālajā dzīvē), kāpēc vajadzētu būt pretestībai, lai tos nonāktu vairāk 1. tipa pacientu rokās?
Labs jautājums, jo īpaši tāpēc, ka kļūst par medicīnas ekspertiem - kā arī apdrošinātājiem vairāk vilcinās izrakstīt šīs zāles 1. tipa, nevis mazāk.
Ārsti piesardzīgāk izrakstīt zāles ārpus receptes
2015. gada maijā FDA izdeva brīdinājumu par DKA attīstības risku, izmantojot SGLT2 inhibitorus. Un tā paša gada decembrī aģentūra atjaunināja marķējumu šai zāļu grupai, iekļaujot brīdinājumus par DKA pat ar gandrīz normālu glikozes līmeni asinīs. Lai arī tā ir zināmā DKA definīcija, frāze “skābe asinīs” noteikti izklausās biedējoši.
FDA ir arī brīdinājusi par vairākām urīnceļu infekcijām, palielinātu kāju un kāju amputāciju risku dažām T2 zālēm un retu miesas ēšanas dzimumorgānu efektu, ko var izraisīt daži T2 specifiski medikamenti. (Nopietni, yikes!)
Nav brīnums, ka daži ārsti (un pacienti) ir spēruši soli atpakaļ no T2 medikamentu neatļautas lietošanas, pat tie, kas visvairāk atbilst D kopienai un paši dzīvo ar diabētu.
"Es domāju, ka tas ir saistīts ar zināmu piesardzību ārstiem - pat ar mani," saka Edelmans. "Esmu uzmanīgāks par to, kam es to izrakstu. Ja man ir pacients ar augstāku A1C, kas pārsniedz 9%, un neesmu 100% pārliecināts, ka viņi ievēro insulīna devu vai, iespējams, ir nepietiekami insulizēti, tas būtu lielāks risks DKA. Un tas var būt nopietni. Vismaz tā ir dārga blakusparādība, kur jūs varat nokļūt ICU uz pāris dienām. Tāpēc es domāju, ka DKA risks ir nedaudz palēninājis zāļu izrakstīšanu. ”
Bet joprojām ir daudz HCP, kas nebaidās izrakstīt T2 medikamentus bez etiķetes T1 pacientiem, protams, ievērojot piesardzību un pārliecinoties, ka pacienti ir labi informēti par riskiem.
"Daudzas zāles, kas paredzētas pacientiem ar T2, var dot labumu arī pacientiem ar T1, taču var būt daži raksturīgi riski," saka sertificēts diabēta pedagogs un ilggadējais T1 Gerijs Šeiners Pensilvānijā. "Es uzskatu, ka PWD ir tiesības izmantot un gūt labumu no šīm zālēm, taču viņiem ir jāapmāca sevi par pareizu lietošanu un rūpīgi jāievēro ārsta ieteikumi. Raugoties no veselības aprūpes sniedzēja viedokļa, tas mani patiešām satrauc, ja profesionāls speciālists liedz pacientam piekļūt kaut kam, kas viņiem varētu palīdzēt juridisku iemeslu dēļ ... Man tas ir tikai tas, ka viņi savas intereses pārspēj savu pacientu interesēm. "
Šeiners saka, ka, ja pakalpojumu sniedzējs prasa dažas minūtes, lai izskaidrotu riskus / ieguvumus savam pacientam un šī persona ir gatava uzņemties atbildību, tad nav pamata liegt pacienta piekļuvi. Protams, viņš atzīmē, ka tas pārsniedz tikai T2D medikamentus 1. tipa medikamentiem, un attiecas arī uz insulīna preparātiem sūkņos, CGM lietošanu maziem bērniem un pat Do-It-Yourself slēgtās cilpas sistēmām.
"Personīgi man ir paveicies ar endokrinologu, kurš ir atvērts un ciena manas intereses," viņš saka. "Man ir iespēja izmēģināt gandrīz visu - ko es daļēji daru savā labā un daļēji, lai varētu dalīties personīgajā perspektīvā ar saviem pacientiem. Kā es saku saviem pacientiem, ja jūsu veselības aprūpes sniedzējs neatbilst jūsu vajadzībām, atrodiet citu. Jūsu veselība ir pārāk svarīga, lai atstātu to kādam, kurš savas intereses liek priekšā jums. ”
Ņūmeksikā ilgtermiņa CDE Virginia Valentine Clinica Esperanza saka, ka viņa redz arī daudzus pacientus - it īpaši tos, kas atrodas vairāk lauku un nepietiekami pārstāvētās kopienās -, kuri T1D lieto T2 medikamentus. Papildu nieru un sirds un asinsvadu veselības aizsardzība ir pārāk pozitīva, lai to neņemtu vērā, ja to apvieno ar labāku ēdienreižu cukura līmeni asinīs. "Attiecībā uz nelielu risku DKA potenciāls var būt paaugstināts, cilvēki ar cukura diabētu to var pārvaldīt," viņa saka.
Edelmans piekrīt, sakot, ka viņam ir daudz T1 pacientu, kuri patiešām mīl šos GLP1 vai SGLT inhibitorus.
"Ja ārsti redz daudz 1. tipa un daudzi cilvēki to lieto, viņi izraksta, nav problēmu. Es teiktu, kaut arī mūsdienās ir lielāka piesardzība visa DKA jautājuma dēļ, pastāv riska mazināšana ... tas tiešām ir saistīts ar izglītību. "
Konkrēti, Edelman saka paturēt prātā sekojošo:
- PWD, kuri ievēro stingru ketogēnu diētu, varbūt nevajadzētu lietot šīs zāles, jo tas var novest pie DKA atšķirīgā veidā nekā augsts cukura līmenis asinīs un nebūt tik pamanāms.
- Izmantojot DKA, jums jāuzņem arī ogļhidrāti, kā arī insulīns un šķidrumi.Kad PWD nonāk DKA, smadzenes enerģijai tagad sadala taukus, jo organismā nav pietiekami daudz insulīna. Minūtē, kad lietojat insulīnu un ogļhidrātus, tas izslēdz smadzeņu vēlmi lietot ketonus, un ketoacidoze izslēdzas dažu minūšu vai maksimāli stundu laikā. Tas nozīmē spēju izvairīties no dārgajiem ER apmeklējumiem, ko var izraisīt DKA.
- Viņš nepiekrīt brīdinājumiem, ka PWD, kuri daudz vingro vai lieto alkoholu, nedrīkst lietot šos T2D medikamentus.
Viņš atkārto, ka tas attiecas uz izpratnes līmeni. “Izglītība ir nepieciešama visiem, neatkarīgi no tā, vai lietojat SGLT inhibitorus. DKA var būt nopietna, un insulīna sūkņi var izdzist vai cilvēki, kuri lieto MDI, var aizkavēties pēc injekcijām un doties uz to. Nepieciešama liela izglītība. ”
Apdrošinātāji ierobežo ārpusbiržas diabēta zāļu lietošanu
Pat ja veselības aprūpes speciālists ir atvērts un gatavs izrakstīt ārpus etiķetes, tas nenozīmē, ka apdrošinātājs (jeb maksātājs) ir gatavs segt šo posteni.
Kaut arī Medicare ir mainījusi savus noteikumus, lai ļautu plašāk aptvert ārpus vēža lietotu vēža lietojumu, tas nav norma privātiem komerciāliem apdrošinātājiem. Viņi bieži vien noraida pārklājumu šiem bezrecepšu lietojumiem, kas nav FDA apstiprināti, jo viņiem nav tādu pašu klīnisko pētījumu, kurus federālā aģentūra varētu minēt zāļu apstiprināšanas procesā. FDA uzskata tos par nepierādītu - un līdz ar to nedrošu - konkrēta produkta lietojumu, un apdrošinātāji ar to neatrodas, kad ir apstiprinājuši produktus jau savās formās.
"Ar visām šīm kombinācijām tagad 2. tipa medikamentiem uzņēmumi vienkārši nevar veikt lielus pētījumus un tikpat viegli saņemt šo oficiālo norādi no FDA," saka Edelman. Tas noved maksātājus pie tā, ka viņiem nav faktisko klīnisko pētījumu datu, uz kuriem balstīties savos pārklājuma plānos. Tas ir nožēlojami, ja ir skaidri ieguvumi, kas, pēc daudzu domām, atsver riskus.
Bet acīmredzot tiešais izmēģinājumu datu trūkums nav vienīgais šķērslis FDA apstiprināšanai; regulatoriem dažreiz trūkst patiesas izpratnes par diabēta aprūpes ikdienas cīņām. Edelman saka, ka viņš redzēja, ka 2019. gada sākumā, kad FDA padomdevēja grupa Zynquista uzskatīja par pirmo sava veida SG1-1 kombinēto medikamentu T1D.
"Viņi turpināja teikt:" Ak, wow, lielāks risks DKA un maz kritums A1C ", un viņi vienkārši nesaprata, ka, piemēram, sākot ar 7,7%, joprojām ir svarīgi redzēt .4 kritumu , it īpaši, ja redzat mazāk augstāko un zemāko līmeni. Laika diapazons ir lieta, ko cilvēki izjūt ikdienā, ”viņš saka.
Tomēr pat tad, ja apdrošinātāji vai ārsti saka NĒ, tas neliedz PWD izmantot to, kas vislabāk atbilst viņu dzīvībai un veselībai.
Cukura diabēts norobežo zāļu izplatīšanu pēc etiķetes
Mēs jautājām, jūs atbildējāt. Šeit ir paraugs atbildēm no cilvēkiem ar 1. tipa cukura diabētu uz mūsu tiešsaistes jautājumiem par narkotiku lietošanu ārpus etiķetes:
“Victoza palīdzēja pazemināt mt A1C un pārvaldīt manu insulīna rezistenci. Uz to neattiecas mana apdrošināšana, jo esmu T1, tāpēc pērku to pāri robežai.”- @theamazingcandie
“Metformīns man bija spēles mainītājs. Es nezinu, kāpēc viņi to neizraksta citiem diabēta slimniekiem. Es dodos uz Joslinu, tāpēc par laimi mans medicīnas doktors ir pētniecības līderos. Viņš bija tas, kurš to ieteica un izrakstīja. Mana apdrošināšanas kompānija man nesagādāja nekādas problēmas (un Rx bez apdrošināšanas bija ļoti lēts par aptuveni 20 USD mēnesī, kas ir mazāk nekā lielākā daļa manu kopiju). Es to lietoju tikai pāris mēnešus un esmu brīdināts, ka laika gaitā efektivitāte pazūd. Es domāju, ka viņiem tas jānosaka laika periodiem ar pārtraukumiem, kad efektivitāte pazūd.”- Džonatans Maķedo, T1 Bostonā, MA
“4 mēnešus lietoju Victoza un apdrošināšanas maiņas dēļ vienkārši pārgāju uz Ozempic. Jā, man patiešām radās problēmas, nosakot Ozempic apdrošināšanu jaunajā apdrošināšanā, jo mans A1C ir zem 7%, un tas bija vienīgais faktors, kuru viņi nolēma man atteikt - kas, manuprāt, bija nenormāls. Tāpēc, ka es jau biju braucis uz Victoza un mans A1C tā dēļ nedarbojās. Mans ārsts bija 100% uz kuģa ar mani, kurš vēlējās tos izmēģināt, un es viņai piedāvāju iespēju, nevis otrādi. Bet viņa man palīdzēja cīnīties ar apdrošināšanas kompāniju un dabūja to segt! Es esmu tik ļoti priecīgs par to, kā GLP-1 mediķi man ir palīdzējuši man kontrolēt cukura līmeni asinīs un insulīna rezistenci.”- @jenhasdiabetes
“Es lietoju Metformīnu, jo man ir izveidojusies pieaugoša rezistence pret insulīnu, jo esmu vecāks. Tas atjaunoja manas insulīna devas normālā svara ziņā, un mans doktors arī ieteica man izmēģināt SGLT2 inhibitoru ... bet viena no blakusparādībām var būt normoglikēmiskā DKA, un es nolēmu to neriskēt. Acīmredzot arī Medicare neiebilst pret Metformīna lietošanu ārpus etiķetes. Ir loģiski, ka T1 var attīstīt insulīna rezistenci, kas ir T2D pazīme, jo tās ir dažādas slimības un viena neaizsargā jūs no otras. Es zinu, ka lielākā daļa insulīnrezistentu T1 iebilst pret domu, ka viņiem varētu būt arī T2, bet tīrā ietekme uz insulīna rezistenci ir vienāda un tā ir jāārstē atbilstoši.”- @natalie_ducks
Kas jāzina: potenciālie riski, lietojot T2D narkotikas ārpus marķējuma
Kā vienmēr, jāsagatavo galvenie ziņojumi jebkurai jaunai diabēta ārstēšanas rutīnai, jāievēro piesardzības pasākumi un jāpatur prātā, ka ne visi uz tiem pašiem medikamentiem reaģē vienādi (t.i., jūsu diabēts var mainīties). No endos un pedagogiem, kurus mēs esam lūguši par T2D zāļu lietošanu T1D, šī ir vispārēja vienprātība par viņu piedāvātajiem padomiem:
- Protams, pirms jaunu zāļu lietošanas izprotiet riskus un apzinieties, ka var būt blakusparādības. Pārtrauciet zāles, ja jūs vispār uztraucaties.
- Sargieties no DKA riska: Tiem, kas lieto tādus SGLT2 inhibitorus kā Invokana, Farxiga vai Jardiance, esiet piesardzīgs, lietojot šos medikamentus, ja Jums ir saaukstēšanās vai cita slimība. Vai pat vispārīgi, ja jums ir slikta dūša. Tas liecina par augstu ketona līmeņa pazīmi, kas var izraisīt DKA, pat ja jūs joprojām redzat normālu cukura līmeni asinīs. Glabājiet ketona sloksnes parocīgas (un tām nav nepieciešama recepte, tāpēc tās ir diezgan pieejamas vietējās aptiekās).
- Ja Jums ir kāda slimība: drudzis, saaukstēšanās galvā, iesnas, slikta dūša utt., Pārtrauciet zāļu lietošanu un ik pēc 6 līdz 8 stundām izmēra ketona urīnu.
- Ja jums ir urīna ketoni, kas ir vairāk nekā pozitīvi, nekavējoties sazinieties ar savu veselības aprūpes sniedzēju.
- Nepārtrauciet T2 zāļu lietošanu, kamēr viss nav kārtībā, ketonu vairs nav un jums ir bijusi iespēja sazināties ar savu HCP. Jums būs jāpiešķir papildu insulīns, kas parasti notiek, kad esat slims ar insulīnatkarīgu diabētu.
- Ja jums ir šaubas vai jautājumi, nekavējoties sazinieties ar savu ārstu. Jums var ieteikt pārtraukt zāļu lietošanu, dzert daudz šķidruma un regulāri ievadīt insulīnu.
Jebkuram diabēta slimniekam ir risks - tieši tā mēs visi dzīvojam dienu no dienas. Bet skaidrs, ka atteikšanās no T2D zāļu lietošanas ir devusi ievērojamu labumu veselībai daudziem cilvēkiem ar 1. tipa cukura diabētu. Ja jūs vēlaties to izmēģināt, atrodiet sev labprātīgu veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju, lai kļūtu par jūsu partneri izmēģinājumos un kļūdās.
.jpg)
.jpg)
