Jūsu Diabetes Insider ceļvedis veselības apdrošināšanai

Nodarbošanās ar apdrošināšanas segumu ir viena no lielākajām galvassāpēm, dzīvojot ar hroniskām slimībām, piemēram, diabētu.

Šajās dienās tas ir vēl nervozējošāks attiecībā uz visu politisko virzību uz priekšu par veselības aprūpes politiku, atstājot ļaudis ar "iepriekš pastāvošiem apstākļiem" nezināmu, kā tas ietekmēs mūsu pārklājumu.

Tā kā Medicare ir atvērts visā valstī atvērtais reģistrācijas periods no oktobra līdz decembrim un daudzas darba devēju balstītas apdrošināšanas polises, tas ir galvenais laiks daudziem no mums, lai pieņemtu apdrošināšanas lēmumus. Un tas nav pikniks, kas mēģina pārskatīt iespējas ... mēs zinām.

Lai piedāvātu nelielu palīdzību, mēs apkopojām šādu sarakstu ar padomiem par to, kā gūt gandarījumu no apdrošināšanas sabiedrības - lietas, kuras viņi bieži jums nepasaka, bet ir svarīgi zināt, rīkojoties ar tām. Mēs esam iekļāvuši dažu galveno diabēta aizstāvju gudrību.

Atcerieties, ka pastāv simtiem dažādu plānu kombināciju, tāpēc, kad runa ir par seguma specifiku, vienmēr tiek piemērots noteikums “Jūsu apdrošināšana var atšķirties”.

Pārvietošanās Medicare labirintā

Sāksim ar Medicare, kas ir visizplatītākais plāns cilvēkiem no 65 gadu vecuma, kā arī tiem, kuriem ir noteikti veselības apstākļi.

Medicare var būt diezgan sarežģīta. Būtībā tas ir valdības programmu kopums pieaugušajiem no 65 gadiem. Pat ja jūs vēl neesat Medicare vecums, ir ļoti svarīgi, lai cilvēki ar hronisku veselības stāvokli ņemtu vērā to, ko aptver Medicare un Medicaid (pārvalda Medicare & Medicaid Services vai CMS centri).

Šī politika nosaka etalonu tam, ko privātie maksātāji darīs nākotnē. Teiciens ir šāds: "Kā Medicare iet, tā iet arī privātie maksātāji."

Ir arī svarīgi pievērst uzmanību Medicare, jo mēs visi šajās dienās dzīvojam mūsu zelta gados un galu galā būsim viņu jurisdikcijā.

Sarežģītā Medicare pārklājuma sistēma nezinātājiem var būt diezgan mulsinoša. Tas viss atrodas CMS lietussargā, un tam ir vairākas daļas ar atbilstošiem burtiem:

• A daļa ir paredzēta slimnīcām un ar tām saistītiem pakalpojumiem, piemēram, māsu vai hospisa aprūpei.
• B daļa ir paredzēta medicīniski nepieciešamiem un profilaktiskiem pakalpojumiem un veselības aprūpei, piemēram, laboratorijas testiem diagnostikai vai ārstēšanai. Šī ir arī sadaļa, kurā tiek pārklāts insulīns, ja saņēmējs piegādei izmanto insulīna sūkni.
• D daļa ir paredzēta recepšu medikamentu segšanai.

Tās ir trīs galvenās Medicare daļas, taču ir arī C daļa jeb Medicare Advantage, ko nodrošina privāts apdrošināšanas pārvadātājs. C daļa aptver visus tos pašus pakalpojumus kā sākotnējais Medicare pārklājums (A un B daļas), kā arī dažus papildu ieguvumus.

Ne visiem ir Advantage plāns, un tāpat kā viss apdrošināšanas valstī, arī jūsu Medicare plāna pārklājuma dati var atšķirties.

Padomi, kas jāzina par Medicare ar cukura diabētu

"Ja es varētu runāt ar katru personu ar Medicare, kas dzīvo ar diabētu, es ļoti iesaku viņiem katru gadu pārbaudīt zāļu izmaksas," saka Greta Pārkere, apdrošināšanas brokere Kalifornijā, kurai ir jauna meita ar 1. tipa cukura diabētu.

"Plāns, kas var būt lielisks 2020. gadā, var būt tieši pretējs 2021. gadam. Tas attiecas uz cilvēkiem, kuriem ir visu veidu dažādi Medicare pārklājuma plāni," viņa saka.

Pārkeram ir daži galvenie padomi tiem, kas izmeklē Medicare pārklājumu:

Zāļu izmaksas. Jautājiet par pilnām konkrētā medikamenta izmaksām. Medicare pārdevēji bieži min tikai daļējas atskaitāmas izmaksas vai kopiju, nevis pilnas gada izmaksas un pārējās zāles, kuras viņi lieto.

Vēlamās aptiekas. Medicare Advantage vai atsevišķie D daļas plāni ir devuši priekšroku aptiekām, taču lielākā daļa cilvēku ar cukura diabētu (PWD) tam nepievērš uzmanību. Viņi turas pie savām aptiekām.

Viņi neapzinās, ka vēlamās aptiekas parasti piedāvā tām lētākas kopijas / nodrošinājumu un zemākas mazumtirdzniecības izmaksas arī bezrecepšu medikamentiem.

"Vislabāk nav pārāk pieķerties aptiekai," saka Pārkers.

Diabēta ierīces. Insulīna sūkņu un nepārtrauktu glikozes monitoru (CGM) pārklājums var būt sarežģīts, lai iegūtu Medicare saņēmējiem, jo ​​dažreiz tas ir atkarīgs no tā, vai persona dzīvo ar 1. vai 2. tipa cukura diabētu un vai tiek izmantots insulīns.

Ja ierīcē tiek izmantots insulīns, uz to attiecas Medicare B daļa, kas pieder pie izturīga medicīniskā aprīkojuma (DME) kategorijas, kas atvieglo ierīču pārklājumu.

Medicare $ 35 insulīna kopēšanas vāciņš

Tas, ko pacienti maksā par insulīnu saskaņā ar Medicare D daļu, mainās atkarībā no viņu konkrētā plāna. Daudziem cilvēkiem ir arī papildu sekundārie apdrošināšanas plāni, kas ietekmē kopējās izmaksas, par kurām viņi ir atbildīgi.

Bet par 2020. gada martā paziņoto jauno vecāko uzkrājumu modeli, kas stāsies spēkā 2021. gada plāniem, ir svarīgi zināt.

Šis jaunais Medicare 35 ASV dolāru insulīna kopiju ierobežojums ietekmē visus D daļas pārklājuma posmus, kas nozīmē, ka pacientiem vispirms nebūs jāmaksā liels atskaitījums, vai bieži vien lielākas izmaksas, ko tradicionāli iekasē dažādos posmos visa gada garumā.

Ņemiet vērā, ka šo ietaupījumu iegūšana nav automātiska, bet nav obligāta. Tāpēc PWD ir jāpievērš uzmanība un aktīvi jāpiedalās.

Reģistrējoties pārklājumam, Medicare dalībniekiem būs jāizvēlas viens no jaunajiem "uzlabotajiem" plāniem, lai iegūtu ietaupījumus, neatkarīgi no tā, vai tas ir atsevišķs recepšu zāļu plāns vai Medicare Advantage plāns ar izvēles recepšu zāļu pārklājumu.

Ņemiet vērā arī to, ka insulīna izmaksu ietaupījumi nav iekļauti Medicare "pamata" plānos, kuros parasti nav ietverts vislabākais recepšu segums vai ietaupījumu piedāvājumi, bet tiem ir zemāka prēmija.

Līdz šim vairāk nekā 80 apdrošinātāji ir piekrituši piedalīties ar 1750 dažādu narkotiku pārklājuma plānu variantiem. Lai skatītu, kuri plāni ir uz kuģa un kādi insulīni ir pieejami, skatiet šo CMS Inovāciju centra sastādīto dalības plānu izklājlapu.

Amerikas Diabēta asociācija (ADA) ir atzinīgi novērtējusi šo Medicare 35 ASV dolāru insulīna kopiju ierobežojumu kā izdevīgu soli uz priekšu, kas varētu radīt pamatu plašākām, vispārējām politikas izmaiņām federālā līmenī.

"Lai gan visā valstī ir bijušas 13 valstis, kas ir pieņēmušas tiesību aktus par kopiju ierobežošanu, šī ir visizcilākā demonstrācija, kas par šo tēmu izveidota federālā līmenī," sacīja ADA federālās maksājumu politikas viceprezidente Laura Frīdmana.

"Ja CMS gadu no gada var uzrādīt ievērojamu dalības līmeni plānos un papildu izmaksu ietaupījumus Medicare saņēmējiem, kas cita starpā lieto insulīnu, CMS var ierosināt noteikumu pieņemšanā ierobežot insulīna izmaksas 35 USD mēnesī."

Vairāk palīdzēs saprast Medicare lietas

To visu var uzņemt daudz, un tas ir sarežģīts darbs.

Jūs varat izlasīt visu informāciju par Medicare $ 35 insulīna kopēšanas vāciņu mūsu DiabetesMine ceļvedī.

Mēs esam arī priecīgi redzēt, ka parādās vairāki kopienas resursi, lai palīdzētu PWD izprast viņu Medicare izvēli, tostarp šo soli pa solim ceļvedi tiem, kas no DiaTribe mūsu draugiem pāriet uz Medicare.

Personām, kuras vēlas zināt plāna iespējas savā valstī, apmeklējiet plāna meklētāja rīku vietnē Medicare.gov, lai meklētu plāna iespējas. Plānu meklētāja rīkā ir iekļauts “insulīna ietaupījuma” filtrs, kas palīdz saņēmējiem identificēt plānus, kas piedāvā ierobežotas insulīna izmaksas no kabatas.

Padomi, kā sazināties ar privātajiem veselības apdrošinātājiem

Aptuveni pusei darbaspēka Amerikā ir veselības apdrošināšana no lielajiem privātajiem apdrošinātājiem. Faktiski vairāk nekā 50 procentiem apdrošināto cilvēku Amerikas Savienotajās Valstīs ir nodrošināti ar darba devēja piedāvātiem plāniem, un informācija par tiem ir ļoti atšķirīga.

Atklāta pieteikšanās laikā - vai tiešām jebkurā laikā - var būt diezgan sarežģīti mēģināt kārtot, kā darbojas jūsu pārklājums, ņemot vērā atskaitījumus, kopijas, narkotiku priekšrocības un daudz ko citu.

Šeit ir dažas lietas, ko varat darīt kā PWD, lai nodrošinātu, ka saņemat diabēta kopšanai nepieciešamo:

Meklēt tiešsaistē. Tas izklausās kā neuzmanīgs, taču bieži vien tiešsaistē var atrast apdrošināšanas sabiedrību medicīniskās polises par konkrētām zālēm, ierīcēm vai terapiju, vienkārši meklējot to Google tīklā. Meklējiet valodu, kurā izklāstīti kritēriji, ko viņi izmanto, lai noteiktu, vai jūs esat atbilstošs vai ne.

Kā ārstam, protams, jums nebūs piekļuves “vienīgā ārsta” portālam jūsu maksātāja vietnē.

Izmantojot Google, vienkārši ierakstiet sava maksātāja vārdu (Aetna, BCBS Virginia uc), ārstēšanas kategorijas nosaukumu (zemādas insulīna infūzija, insulīna sūknis, nepārtraukts glikozes mērītājs, SGLT-2 utt.) Un vārdus “ medicīnas politika. ”

Skatiet, kas parādās. Mēs noskaidrojām, ka 2020. gadā konkrētā politika parasti tiek rādīta rezultātu pirmajā lapā.

Jautājiet trīs reizes, pēc tam pieprasiet uzraugu. Ja jums ir svarīgs jautājums, iespējams, jūs vismaz trīs reizes piezvanīsit apdrošināšanas sabiedrībai un saņemsiet trīs dažādas atbildes - dažreiz pat no vienas personas.

Bieži vien maksātājiem ir atšķirīgs piekļuves līmenis ierakstiem dažādiem cilvēkiem viņu klientu apkalpošanas un citās nodaļās. Tātad pārstāvis, ar kuru jūs runājat, var būt ne tikai neinformēts vai nenotverams, iespējams, ka viņš vai viņa nevar redzēt visas piezīmes un dažādos ekrānus jūsu failā.

Esi pārliecinošs un uzstāj, lai ietu pāri varas ķēdei, lai runātu ar kādu, kuram ir piekļuve visai attiecīgajai informācijai un lēmumu pieņemšanas pilnvarām, kas jums nepieciešamas.

Publicējiet to. Nesaņemat atbildes vai pakalpojumu, kas, jūsuprāt, jums būtu vajadzīgs? Izmantojiet sociālo mediju, lai paustu savu viedokli. Lielākajai daļai apdrošinātāju un izplatītāju ir Twitter konti (piemēram, @BlueShieldCA), tāpēc Google savos Twitter rīkojas un pēc tam izliek dažas piezīmes par jūsu pieredzi.

Jūs varat būt pārsteigts, cik ātri tas pievērš uzmanību, dažkārt virzot jūsu lietu no maksātāja klientu apkalpošanas nodaļas uz viņu mārketinga un pat izpildvaras līmeni.

Nebaidieties rakstīt tieši galvenajiem hončiem, ieskaitot TKO vai izpilddirektoru. Tas var arī ātri pievērst uzmanību.

Pierādi. Ziniet, ka jums būs jāuzrāda pierādījumi par visu. Ja pārbaudīsit cukura līmeni asinīs sešas reizes dienā un jums mēnesī būs nepieciešamas atbilstošas ​​testa sloksnes, labāk, ja jums ir glikozes testēšanas žurnāli vai lejupielādēti dati, kas parāda, ka jūs patiešām tik bieži pārbaudāt.

Vai mēģināt iegūt CGM pārklājumu? Labāk pārliecinieties, ka jums ir bijuši jūsu augstākie un zemākie līmeņi, lai parādītu nepieciešamību pēc šīs dārgās ierīces. Pārliecinieties, ka strādājat ar savu ārstu, lai visi dokumenti būtu sagatavoti pirms jūsu pieprasījuma. Tas arī palīdz pārsūdzībā, kad jūs mēģināt panākt, lai lēmums tiktu mainīts, pamatojoties uz paša maksātāja norādītajiem kritērijiem.

Jā, jums tiešām ir cukura diabēts. Ticiet vai nē, jums var būt pat jāsniedz pierādījumi par šo pamatjēdzienu, ko jūs varat izdarīt tikai sekojot ārstu vizītēm, diabēta datu žurnāliem un 1. tipa diabēta gadījumā C-peptīdu testam, kas parāda, ka jūsu organisms neražo insulīnu.

Izsekojiet ārsta piezīmes. Ir svarīgi piekļūt ārsta piezīmēm kā daļu no jūsu pierādījumu arsenāla, jo mūsdienās apdrošinātāji bieži lūdz pacientus iesniegt dokumentus, kas apliecina, ka viņi patiešām regulāri apmeklē ārstu.

Mentalitāte ir šāda: "Kāpēc mums vajadzētu dot jums dārgu ierīci, ja jūs pat regulāri neredzat savu ārstu?" Noteikti lūdziet savam ārstam veikt bagātīgas piezīmes par visām pazemināta cukura līmeņa asinīs epizodēm, jo ​​tas var arī palīdzēt parādīt turpmāko vajadzību pēc vēlamās D ierīces iegūšanas vai uzturēšanas.

Atrodiet veselības aizstāvi. Apdrošināšanas sabiedrības bieži nodarbina savus specializētos “veselības aizstāvjus”, kuru uzdevums ir iepazīties ar jūsu lietu un aizstāvēt jūsu vietā (piemēram, Mičiganas Zilais krusts).

Nekad nenāk par ļaunu, ja vairāk cilvēku atbalsta jūs, it īpaši kādu, kurš strādā lobējamā uzņēmuma iekšienē. Tāpēc noteikti jautājiet par sava maksātāja veselības aizstāvju pakalpojumiem.

Kā pārsūdzēt apdrošināšanas atteikumu

Apdrošināšanas kompānijas mīl noraidīt prasību noraidīšanu, jo zina, ka tas ir milzīgs atturošs faktors. Viņi sagaida, ka lielākā daļa ļaužu vienkārši pieņems atteikumu un vai nu izlaidīs ārstēšanu, vai maksās no savas kabatas.

Bet valdības atbildības birojs (GAO) 2011. gadā lēsa, ka "39 līdz 59 procentu pārsūdzību rezultātā apdrošinātājs mainīja sākotnējo seguma atteikumu".

Ja jūs nolemjat pārsūdzēt, pārliecinieties, ka ārsti ir iesaistījušies procesā ar jums, jo apdrošināšanas sabiedrības pārsvarā pārsūdzības procesā plāno sazināties ar mūsu ārstiem, nevis tieši ar pacientiem.

Šeit ir dažas svarīgas lietas, kas jāzina par apelācijas procesu:

• Pārskats “Peer to peer”. Apelācijas procesa laikā noteiktā laika posmā ārsts var pieprasīt salīdzinošo pārskatīšanu, kas nozīmē, ka viņš var piezvanīt un runāt ar savu ārstu.
  apdrošināšanas sabiedrībā, lai apspriestu medicīnisko nepieciešamību.

• Ārstēšanas izņēmumi. Ja jums rodas problēma, ka jūsu ārstēšana vairs nav jūsu aptiekas, darba devēja vai apdrošināšanas plāna formulu sarakstā (ietvertie priekšmeti), jums ir līdzīga iespēja. Jūsu ārsts var lūgt “terapijas nepārtrauktības” izņēmumu, kas var attiekties arī uz ārstu ārpus tīkla, kuru jūs varētu vēlēties redzēt. Ja jūs izmēģināt aptverto alternatīvu (piemēram, ģenēriskās zāles) un jums ir negatīva reakcija, jums var būt spēcīgāks pamats terapijas nepārtrauktībai.

• Izstāsti savu stāstu. Personīgie konti patiešām ietekmē, it īpaši, ja to nodrošina ārsts. Uzrakstiet vēstuli, kurā paskaidrots, kāpēc jums ir tik svarīgi pārbaudīt glikozi daudz vairāk reizes dienā nekā parastās 3 sloksnes dienā, kuras tās vēlas nosegt. Vai arī izskaidrojiet no dzīves kvalitātes viedokļa, kāpēc apdrošinātājam jāmaksā par firmas zālēm, nevis vispārīgām vai atšķirīgām zālēm. Ideālā gadījumā tas būtu ar ārsta piekrišanu, ka alternatīva nav "medicīniski līdzvērtīga", jo apdrošināšanas sabiedrība var uzstāt. Ja problēma ir CGM, aprakstiet, kā glikozes līmeņa pazemināšanās un / vai hipoglikēmijas neapzināšanās ietekmē jūsu veselību un labsajūtu.

Daži veselības aprūpes speciālisti ir arī ievietojuši ieteikumus par to, kā izmēģināt medicīnisko uzlaušanu, zvanot savai apdrošināšanas kompānijai un pieprasot informāciju par viņu HIPAA (Veselības apdrošināšanas pārnesamības un atbildības likums) privātuma politikām.

Ideja ir tāda, ka lielākā daļa apdrošināšanas sabiedrību izvēlēsies vienkārši segt noraidītās prasības izmaksas, nevis būs jāiedziļinās un jāsniedz sarežģīti dokumenti, lai pasargātu sevi no iespējamās tiesiskās darbības.

JDRF un ADA tiešsaistes ceļvežos varat atrast citu noderīgu informāciju par navigāciju veselības apdrošināšanas procesā, ja Jums ir cukura diabēts.

Nemedicīniska pārslēgšanās

Ja Jums ir cukura diabēts, jūs noteikti esat dzirdējuši par milzīgo problēmu, kas saistīta ar “nemedicīnisku pāreju”, proti, kad apdrošināšanas sabiedrība savu finansiālu iemeslu dēļ maina attiecīgā medikamenta vai ārstēšanas zīmolu bez jūsu vai ārsta piekrišanas.

Tas var nozīmēt, ka viņu veselības plāna dalībnieki ir spiesti maksāt lielāku kopiju summu vai pat pilnas izmaksas par “vairs neizvēlēto” zāļu zīmolu.

Tas notiek arvien biežāk diabēta zāļu un ierīces priekšā, ko daudzi no mums gadu gaitā ir izturējuši ar glikozes testa sloksnes pārklājumu.

Par laimi, tur ir arvien vairāk resursu, lai palīdzētu PWD virzīties uz fokusu “Receptors prevails”, kas nozīmē, ka lēmumu pieņemšana paliek starp ārstiem un pacientiem, nevis apdrošinātājiem vai uz izmaksām orientētām trešām pusēm.

Iniciatīva, kuru vada bezpeļņas organizācija, nozares atbalstīta Diabēta politikas sadarbības organizācija, kuru atbalsta daudzas diabēta organizācijas un nozares pārstāvji, strādā, lai risinātu šo jautājumu gan valsts, gan valsts līmenī.

Lai uzzinātu vairāk, skatiet šo tiešsaistes videoklipu un resursu.

Apakšējā līnija

Navigācija veselības apdrošināšanā ir milzīgs darbs, kas dažreiz var likties kā puse no cīņas ar dzīvi ar diabētu.

Lai saglabātu informētību par PWD, ir svarīgi paturēt acis uz Medicare, kas ir vadošā loma lēmumu pieņemšanā un neizbēgami kādu dienu kļūs par jūsu apdrošinātāju, kad vecāks.

Ja esat privāti apdrošināts, esiet gatavs pacīnīties par nepieciešamo.

Noteikti:

• cieši sadarbojieties ar savu ārstu,
• veikt detalizētu uzskaiti un
• neatkāpieties viegli, ja jums tiek liegts viss nepieciešamais.